Эволюция лечения варикозного расширения вен:
от перевязки до неинвазивной терапии

За последние два десятилетия произошла крупная революция в лечении варикозного расширения вен и венозной рефлюксной болезни — и, возможно, мы находимся на пороге следующего большого сдвига. Это то, что Марк С. Уайтли хочет рассказать. Рассказать о событиях, которые произошли в этой области с момента появления эндовенозных вмешательств, введенных за последние 20 лет, и предшествующих методов, которые сделали это возможным.

В 1890-х годах Фридрих Тренделенбург представил идею о том, что видимое варикозное расширение вен вызвано основной дисфункцией стволового клапана, и чтобы вылечить это, он ввел перевязку Тренделенбурга. До этого лечение было направлено только на видимое варикозное расширение вен. Следующее столетие продемонстрировало незначительный прогресс в лечении варикоза, за исключением исследований, показывающих, что удаление большой подкожной вены лучше, чем перевязка одной, и что лечение некомпетентных перфораторов помогает излечить венозные язвы ног. Напротив, последние 20 лет или около того стали свидетелями значительного увеличения прогресса в лечении варикозного расширения вен и венозной рефлюксной болезни.

Хотя большинство людей считают внедрение эндовенозной хирургии важным поворотным моментом, все новые достижения на самом деле связаны с развитием дуплексной ультрасонографии вен в середине 1980-х и начале 1990-х годов. Только потому, что этот неинвазивный метод визуализации, который позволил видеть венозную функцию в реальном времени, стал широко доступным, понимание венозных заболеваний резко изменилось.

Способность определять венозный рефлюкс, различные паттерны рефлюкса, различия между пассивным (диастолическим) рефлюксом, который все понимают, и активным (систолическим) рефлюксом, с которым борются многие врачи, а также размер целевых вен сформировали многие из новых подходов к лечению варикозного расширения. Более того, выявление венозного рефлюкса при варикозе, возникающем из вен таза, произвело революцию в представлении о том, что варикоз можно рассматривать как проблему, изолированную от нижних конечностей.

Однако было бы неправильно думать, что все пришли к одним и тем же выводам из-за появления дуплексного ультразвукового исследования вен. В то время как некоторые использовали эту технику для улучшения понимания и, следовательно, результатов, большинство врачей просто используют ее, чтобы определить, какую стволовую вену они собираются лечить, игнорируя сложные модели, перфораторы или тазовый венозный рефлюкс. Неудивительно, что рандомизированные исследования различных методов лечения не являются окончательными, если они сосредоточены только на лечении некомпетентных стволовых вен и игнорируют другие причины варикоза.

Введение венозной дуплексной ультрасонографии разделило венозный мир на две основные фракции. К сожалению, очень многие врачи, которые «занимаются» варикозным расширением вен в качестве работы и не посещают конференции и не читают на эту тему, не осознают этого огромного разрыва. В англоязычном мире большинство врачей практикуют абляционную хирургию. Некоторые до сих пор лигируют и стриптизируют, хотя большинство из них уже перешли к той или иной форме термической абляции. Другие нетепловые абляционные методы получают все большее распространение.

Тем не менее, большое количество врачей остаются не осведомленными о гемодинамическом подходе к варикозному расширению вен и венозной рефлюксной болезни, за который выступает метод консервативной гемодинамической коррекции венозной недостаточности (CHIVA). Сторонники этого подхода, часто называемого «щадящей хирургией подкожной вены», представляют серию, в которой было продемонстрировано, что результаты сопоставимы со стриппингом. В то время как те из нас, кто лечит все пути рефлюкса, сочли бы такие результаты субоптимальными, рандомизированные исследования, которые были выполнены, когда хирурги игнорировали рефлюкс перфоративной вены и рефлюкс вены таза, по-видимому, показали, что стриппинг эквивалентен методам термической абляции. Таким образом, гемодинамический подход может начать набирать обороты.

Эндовенозная революция

Вслед за дуплексным ультразвуковым исследованием вен, самой большой революцией в лечении варикоза стало изобретение успешной эндовенозной термической абляции. В конце 1990-х годов катетерная радиочастотная абляция и эндовенозная лазерная абляция оказались успешными, что привело к успеху эндовенозной хирургии. Эти эндовенозные термические методы не только разрушили вену, но и катетеры были введены под контролем ультразвука в дистальную вену и прошли проксимально, без необходимости открытой операции в паху.

Этот минимально инвазивный подход позволил разработать тумесцентную анестезию. Поскольку аблация туловища и флебэктомия стали возможны под тумесцентной анестезией, настоящая амбулаторная хирургия типа «приходил, уходил» стала возможной для лечения варикоза. Это было больше, чем просто новая техника лечения вен, это позволило создавать венозные центры за пределами больниц, которые могли сосредоточиться на амбулаторной венозной хирургии.

В быстрой последовательности, лечение некомпетентных перфораторов было разработано в 2001 году с использованием техники транслюминальной окклюзии перфоратора (TRLOP) («заново изобретенной» в Америке в 2007 году как чрескожная абляция перфоратора или PAPS), склероза паровых вен и нескольких различных радиочастотных и лазерных устройств стали доступны для лечения вен ног.

Все эти устройства термической абляции требуют припухлости из-за тепла, выделяемого во время обработки. Это привело к исследованию и разработке нетепловых и, следовательно, не вызывающих отека методов абляции. В 1985 году был выдан патент, разрешающий смешивать детергентные жидкости для склеротерапии с газом для образования пены. Затем этим воспользовалась британская компания, которая надеялась заменить хирургическое вмешательство техникой химической абляции.

Хотя в последнее десятилетие стало ясно, что пенная склеротерапия хорошо работает при небольших венах внутри стенок, средние и долгосрочные результаты были плохими для туловищных вен, которые больше и имеют более толстые стенки. Таким образом, хотя пенная склеротерапия является важной методикой, которую может использовать любой врач, было показано, что она дает сравнительно плохие результаты при использовании в качестве единственного метода лечения.

Для улучшения результатов склеротерапии был разработан эндовенозный катетер механохимической абляции, который механически травмирует венозную стенку и позволяет склерозанту проникать глубже. Исследования показали, что это увеличивает гибель клеток в стенке вены, улучшая долговременную абляцию по сравнению с одной только пенной склеротерапией. Наконец, в нетепловые непротекающие области цианоакрилатный клей вводится внутривенно, что показало хорошие результаты в среднесрочных исследованиях. Похоже, здесь используется другой механизм, так как стенка вены не удаляется таким же образом, как при ранее описанных методах. Однако удовлетворенность пациентов высока, а клинические результаты очень хорошие.

Тазовый венозный рефлюкс

За последнее десятилетие тазовый венозный рефлюкс и синдром тазовой закупорки стали все чаще признаваться частью профиля варикозного расширения вен. Хотя мы исследовать и лечить это заболевание начали в 2000 году, до недавнего времени венозное сообщество в основном игнорировало его.

Удивительно, но многие уроки, извлеченные в 1990-х годах в связи с варикозным расширением вен на ногах, приходится заново извлекать из тазовых вен. В 1990-х годах врачи поняли, что исследование варикоза с помощью венографии, особенно в положении лежа на спине, является субоптимальным по сравнению с дуплексным ультразвуковым исследованием вен, при котором пациент находится в полуэрегированном или эрегированном состоянии. Однако многие сейчас используют КТ или МРТ для исследования вен таза у лежачих пациентов! Приблизительно 20% пациентов женского пола с варикозным расширением вен нижних конечностей имеют значительный вклад из-за рефлюкса тазовых вен и 3% мужчин, поэтому в настоящее время невозможно предложить полный комплекс услуг, если не будет проведена оценка тазовых вен и не предусмотрено лечение как часть службы.

Так что же ждет нас в будущем?

Несомненно, появятся новые эндовенозные аппараты. Действительно, я только что провела первую в Европе эндовенозную микроволновую терапию. Этот метод обладает всеми преимуществами эндовенозной лазерной и радиочастотной абляции, но без некоторых недостатков обоих. Однако это все еще эндовенозная термическая методика, требующая припухлости.

Одним из самых интересных новых методов лечения варикозного расширения вен и венозного рефлюкса является HIFU: сфокусированный ультразвук высокой интенсивности. Этот новый метод был представлен на встречах совсем недавно, поэтому известны только принципы и самые ранние результаты. Однако HIFU использовался в других клинических сценариях для неинвазивной абляции тканей, поэтому вероятность того, что он будет успешным при лечении варикоза, высока.

За счет внешней фокусировки ультразвука, чтобы вызвать абляцию в одной конкретной точке, нацеленной изнутри, HIFU представляет собой действительно неинвазивную технику, качественный скачок вперед по сравнению с минимально инвазивными методами. Имея возможность воздействовать на конкретные венозные области извне, те из нас, кто интересуется исследованием, смогут выяснить, требуется ли абляция всего венозного рефлюкса, или можно ли успешно использовать гемодинамический подход «CHIVA» для воздействия на конкретные области венозного рефлюкса. Имея возможность использовать одно и то же оборудование для сравнения стратегий, можно определить оптимальный способ лечения вен: будь то абляция, гемодинамика или их комбинация.

Компания «Российские Медицинские Системы» специализируется на продаже косметологического, медицинского и массажного оборудования. Мы уже много лет занимаем лидирующую позицию на рынке косметологического оборудования. За эти годы мы завоевали доверие многих покупателей и продолжаем это делать, потому что мы работаем для клиентов, заботимся о них.